מידע נוסף באתר החדש : https://krissiclinic.com/

ההפרעות העיקריות בדרכי השתן התחתונות הן:

# דליפת שתן במאמץ – צחוק שעול עיטוש, ספורט, הרמת משא וכו'

# דליפת שתן שלא ממאמץ

# הליכה מרובה ביום ו/או בלילה לשרותים

# צריבה או כאב במתן שתן ללא קשר לזיהום

# זיהום דרכי שתן
 

בעיות כתוצאה מדליפת שתן:

פחד החברה, ירידה בפעילות חברתית משפחתית אישית

המנעות מיחסי מין

זיהומים בדרכי השתן, פריחות ודלקות בעור הפרינאום

נפילות מריצה לשרותים – שברים – תחלואה ותמותה מוגברים

ירידה בדימוי עצמי, בידוד, דיכאון

כיצד פועלת מערכת השתן ?

שלפוחית השתן מאופיינת ביכולת לאגור נוזל בלחץ נמוך ונפח גדול. דופן השלפוחית מורכבת משריר חלק המסוגל להתכווץ ולהתרפות לפי

רפלקסים עצביים או שליטה רצונית. מתחת לצינורית השתן (שופכה) יש סוגר פנימי וחיצוני שיחד עם רירית צינורית השתן פועלים כאטם

ומונעים דליפת שתן. תפקודם יורד עקב נזקים מקומים מסיבות שונות וגם בגיל המעבר. גם למיקום של השופכה (באישה) חשיבות רבה

במניעת דליפת שתן על ידי העברת לחצים נכונה בין הבטן לשלפוחית השתן וכשיש צניחה של צוואר שלפוחית השתן והשופכה יש עליה

ניכרת בשכיחות של דליפת שתן במאמץ. 

 
אבחון בעיות בדרכי השתן

האבחנה מתבצעת על סמך תיאור התסמינים והסטוריה הרפואית של האישה והבדיקה גופנית. בדיקות עזר נוספות לפי הצורך כגון יומן

השתנה, בדיקות מעבדה, תרבית שתן ובדיקת שתן לציטולוגיה לשלול ממאירות, הדמיה כולל US כליות, שלפוחית ושארית, ציסטוסקופיה,

ציסטוגרפיה, ובדיקה אורודינמית.
 

מהי בדיקה אורודינמית ?

מדובר בהחדרת קטטר דק ללא כאבים לשלפוחית השתן,  ומילוי מים בשלפוחית תוך רישום אלקטרוני של הלחצים בשלפוחית וצינורית השתן.

לא אמורה להיות עליית לחץ משמעותית בזמן המילוי ואם קיימת הרי שמאובחנת שלפוחית רגיזה. השלפוחית אמורה להכיל כ 400 סמק

ובמידה ולא יכולה להכיל מעל 300 סמ"ק כנראה מדובר בשלפוחית עם קיבולת נמוכה. לאחר סיום מילוי השלפוחית תתבקשי להשתעל, 

במידה ויופיע דלף שתן מדובר בדליפת שתן במאמץ. לאחר מכן תתבקשי להתרוקן על אסלה מיוחדת שרושמת את קצב מתן השתן ושארית

השתן אחרי ריקון. למעשה האורודינמיקה נדרשת רק לפני ניתוח או במצבים מורכבים. 

לרוב הבדיקה אינה כרוכה בסיבוכים כלשהם אם כי לעיתים תתכן הופעת טיפות דם בשתן, הרגשת צריבה או הופעת חום. במקרים אלו

יש לפנות לרופא המטפל. רבים נוהגים לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי אחרי אורודינמיקה.

דליפת שתן

דליפת שתן לא רצונית קיימת בכ 10% מהנשים מעל גיל 20  ו 20% מהנשים מעל גיל 45.

פחות מ- 50% מהנשים שסובלות פונות לטיפול בעיקר בגלל מבוכה וחוסר מודעות שלהן ושל הרופאים בקהילה ליכולות הטיפול הקלות

יחסית והמוצלחות מאד שפותחו לטיפול בבעייה.

דליפת שתן במאמץ  (stress urinary incontinence)

דליפת שתן בעת עליית לחץ תוך ביטני כגון בעת צחוק, שיעול, ריצה, קפיצה, עיטוש, יחסי מין ועוד.

הסיבה לדלף שתן במאמץ היא החלשות התמיכה לכיס השתן וצינורית השתן (השופכה) או פגם בסוגר (ספינקטר) של צינורית השתן.

הסיבה לבעייה אינה ידועה וכנראה התרופפות רצפת האגן נובעת משילוב של חולשת רקמות תורשתית, שינוי הרקנות עם הגיל, הרמת

משאות כבדים או עצירות כרונית , לידה וחוסר אסטרוגנים בגיל מעבר.

טיפולים בדליפת שתן במאמץ 

הטיפול צריך להיות מותאם אישית לכל אישה. הטיפול תלוי ברצונה בלידות נוספות, תלונות נלוות כגון צניחת אברי האגן או רפיון של הנרתיק

ועוד. נשים עם דליפת שתן במאמץ אחרי לידה צריכות להמתין כשנה עד לקביעה שאכן יש בעייה כרונית כיוון שרוב הדליפות חולפות

ספונטנית. במקביל מומלץ לפנות לאורוגינקולוג לבדיקה ואח"כ לביצוע פזיותרפיה של רצפת האגן.

טיפול שמרני

קו ראשון בטיפול

פיזיותרפיה לשרירי רצפת האגן

לימוד להפעלה רצונית וחיזוק של שרירי רצפת האגן, הסוגרים והפעלת שרירים נוספים המקלים על פעולת שרירי רצפת האגן.

הפיזיותרפיה נעשית באופן פרטני או קבוצתי על ידי פזיותרפיסטית של רצפת אגן, ולעיתים נעזרים גם במכשור ביופידבק או גירוי חשמלי

לשרירי רצפת האגן. הביופידבק  משמש ללימוד הפעלת השרירים הנ"ל באמצעות משוב שהמטופלת מקבלת בזמן התרגול מגלים חשמליים

הנוצרים בהפעלת השרירים הנ"ל , או מדידת כוח השרירים שהיא מייצרת בהפעלת השרירים. שיטות הפיזיותרפיה יעילות בשיפור או ריפוי

המצב ב - 30-50% ויש צורך להתמיד בהפעלת שרירים נכונה לאורך החיים ע"מ לשמר את התוצאות.     

           
קו שני בטיפול - הזרקת חומר חוסם לשופכה  (Bulking Agents)

טיפול באלחוש מקומי בלבד, של הזרקת חומר מעבה דרך השופכה לצוואר השלפוחית. ההזרקה גורמת להיצרות זמנית של השופכה ועלייה

בתנגודת שלה. בצורה זו מושג ריפוי או לפחות שיפור בדליפת שתן במאמץ.  לאורך השנים השתמשו בחומרים שונים להזרקה כשלאחרונה

פותחו חומרים שאינם נספגים במהירות מהשופכה, והשפעתם נמשכת מספר שנים. בין החומרים הנ"ל יש לציין את ה - Bulkamid ,

הנמצא בשימוש בארץ. הפרוצדורה נעשית במרפאה, והחומר מוזרק לשופכה לאחר אלחוש מקומי.  כ – 60% מהנשים דווחו על ריפוי או

שיפור במצבן. במצבים בהם ההזרקה לא הצליחה, ניתן לבצע ניתוח ללא קושי.
 

טיפול ניתוחי

כיום הקו הניתוחי הראשון והמועדף הוא ניתוחי מתלה זעיר-פולשנים יעילים מאד שפותחו ושוכללו ב 10 שנים אחרונות

ניתוחי "מתלה" זעיר פולשניים  (Mid Urethral Slings = TVT, TOT, TVT-O, TVTS)   

זוהי קבוצת ניתוחים זעיר פולשניים שהוחל בשימוש בהם ב - 1996.  הניתוח הראשון מסוג זה היה ה - TVT (Tension free Vaginal

Tape), שבמהלכו מושתלת רצועה של חומר בלתי נספג (פולי פרופילן) מתחת לשופכה. ההשתלה נעשית דרך הנרתיק, וקצות הרצועה

מועברים לשיפולי הבטן. הניתוח נעשה באמצעות מחטים ארוכות, כך שהחתך בנרתיק הוא מינימלי (כ - 2 ס"מ) ואין תפרים נראים לעין. ניתוח
זה הביא למהפיכה בתחום זה, כיוון שהושגו תוצאות ארוכות טווח מצויינות, הזהות לניתוחי בטן גדולים לתיקון דליפת שתן במאמץ, עם

תחלואה נמוכה ועד היום בוצעו מעל מליון ניתוחים מסוג זה. התוצאות המושגות הן בטווח של 85-90% ריפוי או שיפור. בשנים האחרונות

נמצאה שיטה המעבירה את מחטי הסרט דרך הממברנה האובטורטורית (Obturator membrane) מצידי הרגלים ולא דרך שיפולי הבטן.

השינוי בשיטה זו גרם להפחתה משמעותית בסיבוכים עם סיכויי הצלחה זהים ל - TVT.  שיטה זו קרוייה TOT (Trans Obturator Tape)

או TVT-O (TVT-Obturator). קבוצה חדשה של ניתוחי מתלה זעירים החלה להיות משווקת מ - 2007, ניתוחים שבהם משתילים את סרט
המתלה ללא דקירת מחטים דרך העור. המוצרים הקיימים בשוק כיום מסוג זה הם ה - TVT-s  וה - Mini Arc  . ההתנסות עם ניתוחים אלו

עדיין קצרה ולכן לא ניתן להסיק שיעילותם זהה בטווח הארוך לניתוחים הקיימים. יתרונם הוא ביצוע בהרדמה מקומית, תוצאות ריפוי נמוכות

בכ 10%מהניתוחים הקודמים. 

לניתוחי ה TVT וה  TVTO-תוצאות מצוינות, ללא צורך פתיחת בטן.

ניתוחים בגישה בטנית

ניתוחים רטרופוביים (Burch, MMK)  -  ניתוחים המחייבים חתך בשיפולי הבטן וגישה לשלפוחית והשופכה מהבטן. בניתוח מושמים תפרים

באזור  צואר השלפוחית ומקבעים אותם לרקמת החיבור העוטפת את עצמות האגן.  תוצאות הניתוח  הן ארוכות טווח (מספר רב של שנים),

ועומדות על 85-80% לטווח ארוך. בשל הצורך בפתיחת בטן – התחלואה מניתוחים אלו גבוהה יותר, וכן משך  האשפוז וההתאוששות ארוכים
בהשוואה לניתוחי המתלה הזעיר פולשניים.  בגלל הפופולריות הרבה לה זכו ניתוחים אלו בקרב גינקולוגים ואורולוגים במהלך שנים רבות -

קיים מידע רפואי רב על ניתוחים אלו, כולל תוצאותיהם וסיבוכיהם. ניתוחים אלו עדיין מצויים בשימוש, בעיקר במקרים בהם קיים לפתיחת בטן

מסיבה אחרת (כגון: כריתת רחם, כריתת גידול וכו').

OVER AVTIVE BLADDER = שלפוחית רגיזה

דליפת שתן ללא קשר למאמץ אלא בגלל התכווצות לא רצונית של שלפוחית השתן. מתבטא ב:

דחיפות  – צריך להגיע מהר לשירותים ואם לא יכול לדלוף

תכיפות – צריך להשתין פעמים רבות ביום ו/או בלילה (nocturia)

האבחון והטיפול מבוצע על סמך התיאור הקליני של הסימפטומים ויכול להעזר על ידי אורודינמיקה או יומן השתנה למשך 2-6  ימים אשר מלמד
על כמות השתיה וחלוקתה לאורך היממה, חומרת התכיפות ביום ובלילה

סיבות :

אצל 95% מהנשים הסיבה אינה ידועה ואצל חלק גדול מתוכן אף הבדיקה האורודינמית תיהיה תקינה

אצל השאר פגיעה נוירולוגית כגון אירוע מוחי, פגיעה בעמוד שידרה, פריצת דיסק, טרשת נפוצה וכו'.

גירוי עקב זיהום בכיס השתן או גירוי במנגנון דלקתי לא זיהומי – גידול, קטטר, אבנים.

טיפולים לדליפת שתן מדחיפות 

מתבסס על טיפול תרופתי אשר יעיל בכ 70% מהמיקרים כשניתוחים כמעט ואינם רלבנטיים עקב בסוג זה של דליפת שתן.  התרופות

הגורמות להרפיית שריר שלפוחית השתן, ומאפשרות להגיע לשרותים בזמן ובדחיפות ותכיפות מופחתים. תרופות אלו כוללות את הנוביטרופן,
דטרוזיטול, פרימוניל, ספזמקס, לירינל, וסיקר וכו'. הנוביטרופן והפרימוניל, נמצאים בשוק שנים רבות, ובעלות תופעות לוואי משמעותיות במינון
מלא (יובש בפה, עצירות, טשטוש ראיה).  שאר התרופות הן חדשות יותר ניתנות במינון חד יומי עם מיעוט תופעות לוואי יחסי ויעילות טובה.

כיוון שהתרופות החדשות הוכנסו לסל הבריאות ב- 2009, מומלץ להשתמש בעיקר בתרופות מהדור החדש. בנשים לאחר גיל המעבר מומלץ

גם להוסיף קרם אסטרוגני מקומי לנרתיק. במידה ואין תגובה לטיפול תרופתי מומלץ לבצע לפי הצורך המשך בירור הכולל  הערכה אורודינמית

של מערכת השתן התחתונה, שתן לציטולוגיה, ציסטוסקופיה והערכת אולטרא סאונד של דרכי השתן והכליות.


טיפולים חשובים במקביל להקלת המצב:

Timed voiding – הטלת שתן יזומה

הפסקת שתיה משמעותית מספר שעות לפני השינה.

הרמת רגליים כשעתיים לפני השינה או אחר הצהרים וגרביים אלסטיות עד הברך כאשר יש רקע של בצקות ברגלים והשתנה לילית מרובה

Bio feedback ופזיותרפיה של רצפת האגן – מלמד לשלוט על הלחץ התוך בטני.

הורמון אנטי-דיורטי ADH – לפני השינה. מומלץ רק כאשר מעל 50% מנפח ההשתנה היא בלילה.

דוגמא לניתוח במצבי קיצון חמורים  - Enterocystoplasty – הגדלת כיס השתן ע"י רקמת מעי. זהו ניתוח בטני גדול עם בעיות בהתרוקנות

לאחר הניתוח עד צורך בצינטור עצמי קבוע.

לאחרונה דווח על הצלחות ראשוניות של טיפולים  נסיוניים נוספים המיועדים רק למקרים קיצוניים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי. טיפולים אלו

כוללים גירוי חשמלי של שורשי העצב בעמוד השדרה (Sacral Neuromodulation) והזרקות מקומיות לשלפוחית השתן של רעלן הבוטולינום

(Botox) שמונעת ממנה להתכווץ באופן לא רצוני.


Overflow incontinence

שלפוחית שתן שאינה מתרוקנת (עקב צניחה של הרחם או שלפוחית השתן, חסימה מסיבות אחרות או תרופות) מתמלאת שתן יתר על

המידה ולכן יתכן דליפת שתן בשעול או צחוק וכו'. בנשים אלו יש בד"כ שארית שתן רבה ללא כאבים מה שמלמד על מצב כרוני. במצב זה

חייבים להכניס קטטר קבוע לתקופה מסוימת או לתקן את הצניחה. ביחוד חשוב לטפל בבעיה של עצירת שתן חלקית אצל נשים עם צניחת

שלפוחית השתן מחשש לפגיעה כליתית חמורה.

---

  להלן גלריית תמונות בנושא הפכעות בדרכי שתן (להגדלת תמונה יש להקיש עליה):