דלקת דרכי השתן בנשים – אטיולוגיה בירור וטפול

דר' חיים קריסי – מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי "רבין", פתח-תקווה,

פרופ' רמי לנגר ז"ל  – מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין,

דיסאוריה (ד') הנה כאב או צריבה במתן שתן. תסמין זה מיוחס לרוב לזיהום בדרכי השתן התחתונות (זדש"ת) – שלפוחית השתן והשופכה , אולם שכיח גם במצבים גינקולוגים ואורולוגים אחרים. נשים עם ד’ מטופלות לעיתים קרובות אנטיביוטית בחשד לזדש"ת ללא שיפור ורק לאחר תרביות שתן חוזרות שליליות הן עוברות בירור מדויק ומטופלות בהתאם לגורם האמיתי. לרוב, היסטוריה רפואית מכוונר התסמין על פי המיקום האנטומי והמחולל האפשרי.

היסטוריה רפואית ותסמינים
בדיקות מעבדה פשוטות ולא יקרות יהיו לעזר רב בהערכת החולה. צריבה בסוף מתן שתן המלווה בדחיפות ותכיפות מחשידה לזיהום בשלפוחית השתן. החולה חשה חוסר נוחות פנימי עד כאב צורב באזור השופכה בניגוד לחוסר נוחות וצריבה חיצונים קבועים במקרים של דלקת העריה. רק כ 20% מהנשים עם זדש”ת יתלוננו על כאב על-חיקי  כשכאבי גב תחתון וחום אינם שכיחים. דמם במתן שתן מחזק את החשד למצב דלקתי אולם במידה ונשללה דלקת, יש לבצע בירור אורולוגי מלא להמצאות אבן או גידול במערכת השתן. נשים עם זדש”ת לאחר יחסי מין מפתחות תסמינים כעבור ימים אחדים בניגוד לזיהום בשופכה המתפתח רק לאחר כשבועיים.

ד' חיצונית מתחילת מתן השתן מלווה בכאב בקיום יחסים (Dyspareunia) מכוונת לדלקת לדנית ואילו ד’ בתחילת מתן השתן, כ 2-4 שבועות לאחר יחסים לא מוגנים עם או ללא דלקת אגנית (PID) מכוונת לאבחנה של דלקת השופכה. הפרשות לדניות חריגות המוחמרות בעיקר לפני הווסת יכולות להעיד על זיהום נרתיקי  - Candida albicans , Trichomonas vaginalis, או חיידקים שונים מאזור חיץ-הנקביים. חום, כאבי שרירים, כאבי ראש, בחילה והקאה מכוונים לדלקת דרכי השתן העליונות או זהום ראשוני ב  Herpes genitalis. חשוב לזכור שאצל כ 30% מהנשים עם תסמינים של זדש"ת קיים זיהום של דרכי השתן העליונות (חד או כרוני). ד’ נמשכת, תכיפות, דחיפות ואי שליטה במתן שתן בלווי שתן סטרילי עם או ללא כדוריות דם לבנות יכולים להיגרם גם על ידי ניוון רירית מקומי מחוסר פעילות אסטרוגן, שחפת, הקרנה לאגן וחשיפה מקומית לחומרים כימים.

בדיקה פיזיקלית
במקרים של זדש”ת לרוב אין ממצאים חריגים בבדיקה אם כי תתכן רגישות על-חיקית אצל כ 20% מהנשים. חום מעל c38.5, כאב בניקוש מתני ורגישות ביטנית במישוש עמוק מכוונים לאבחנה של דלקת דרכי השתן העליונים.
זיהום נרתיקי  על ידיCandida albicans  או Trichomonas vaginalis גורמים להפרשה חריגה ואודם מקומי ואילו במקרים של זיהום ב Herpes genitalis נבחין בשלפוחיות אופייניות רגישות ולעיתים בהגדלת קשריות למפה אזוריות.

מעבדה

בדיקת שתן במקלון זיהוי Dipstick
קיימים מקלונים מסחריים שונים לזיהוי מהיר של בעיות בדרכי השתן. הזיהוי מבוסס על שבעה גורמים: PH, כדוריות דם אדומות , כדוריות דם
לבנות, ניטריטים, גלוקוז, גופי קטון, בילירובין, Urobilinogen, Bilirubin וחלבון. מכיוון שהבדיקה עקיפה יתכנו תשובות חיוביות כוזבות.
הבדיקה לאבחון זדש"ת בעזרת מקלון זיהוי לאנזים Leukocyte esterase רגישה יותר ומגיעה ל 75%-95%.

הסתכלות ישירה במיקרוסקופ
כדוריות דם לבנות בדגימת שתן הוא אחד המדדים הטובים לזיהוי דלקת בדרכי שתן. המצאות חיידקים בשתן הם מדד סגולי גבוה
(Specificity-90%) אך לא רגיש (30%Sensitivity-), לקיום זיהום.  לקיחת בדיקה מהשתן הראשון לאחר הקימה מעלה את הרגישות עד
ל 60% ואילו נוכחות גלילי כדוריות דם לבנות ((White blood cell casts מרמזת על דלקת חדה של דרכי השתן העליונות.  כדוריות דם
אדומות נראות לעיתים קרובות בזדש"ת אולם בהעדר זיהום יש לבצע בירור אורולוגי מלא לשלילת גידול. בדיקה ציטולוגית של השתן יכולה
לזהות תאים ממאירים.

תרבית שתן
צמיחת חיידקים בתרבית שתן הנה שיטה אובייקטיבית להוכחת זיהום. קיימים חילוקי דעות לגבי מספר מושבות החיידקים המעיד על זיהום.
צמיחה של יותר מ 100,000 מושבות חיידקים למ"ל בדגימת אמצע מתן שתן נחשבת כאבחנתית לזיהום בדרכי השתן. אולם, המצאות של
יותר מ 100,000 מושבות למ"ל בדגימת אמצע מתן שתן בודדת היא בעלת רגישות נמוכה (51%) וסגוליות גבוהה (99%) לזיהוי זדש”ת
כלומר, נטפל רק ב 51% מהנשים שנזקקו לטפול. בצמיחה של מעל 1,000 מושבות למ"ל הרגישות מעל 95% אך הסגוליות יורדת לכ 85%.
במקרים אלה יתכן שמדובר זיהום משמעותי וצריך לטפל או לחזור על תרבית בהתאם לתסמינים. צמיחה של פחות מ 1000 מושבות למ"ל
מעידה קרוב לודאי על זיהום חיצוני בלבד ואין צורך לטפל אולם, אם קיימים תסמינים רצוי לחזור על תרבית ובמקביל לשלול סיבות אחרות
לתסמינים. במקרים של צמיחה חיידקית מעורבת, ללא תאי דלקת יש צורך לחזור על התרבית מחשש לזיהום של הדגימה בלבד מחיידקי חיץ-
הנקביים או הנרתיק.  במקרה של לקיחת דגימת שתן מקטטר גם צמיחה מועטת של חיידקים מעידה על זיהום.

משטח ישיר ותרבית מהשופכה ומהנרתיק
זיהום השופכה ב Neisseria gonorrhea או   Clamidia trachomatisיכול לגרום לצריבה קשה במתן שתן לעומת זאת התרבות
חיידקי E. Coli  המגיעים מאזור חיץ-הנקביים בנרתיק יכולה להיות סיבה לדלקות שתן חוזרות בעיקר בנשים בתקופת הקמלות ללא טפול
הורמונלי תחליפי. בהסתכלות ישירה במיקרוסקופ ניתן לראות Intracellular gram-negative diplococci המעידים על זיהום
ב Neisseria Gonorrhea, חיידקי E. coli בצורת מקלונים(Bacillus) , נבגים אופייניים של Candida albicans או המצאות
תאי  Trichomonas המאופיינים בתנועה על ידי שוטון. בנוסף, אפשר להתרשם מקיום תאי דלקת במשטח כשהמצאות של יותר מ 5 כדוריות
דם לבנות לשדה בהגדלה גבוהה מחשיד לזיהום. במקרים של הפרשות חריגות המלוות את התסמינים רצוי לבצע תרביות מתאימות.

בדיקת חומציות (PH) הנרתיק
ה PH התקין בנרתיק חומצי ולרוב קטן מ 4.5. במקרים של זיהום לדני על ידי Trichomonas ו Bacterial vaginosis חומציות הנרתיק
יורדת (כלומר ה PH עולה) אולם האחרון אינו תהליך דלקתי ולבן אין ד' או כדוריות דם לבנות בנרתיק.

אבחנה מבדלת
זהום חד בדרכי השתן התחתונות (Acute cystitis)
זיהום דרכי השתן התחתונות הנו הזיהום החיידקי השכיח ביותר אצל נשים. כ 30% מהנשים יסבלו במהלך חייהן מזיהום אחד לפחות בדרכי
השתן התחתונות. זיהום א-תסמיני נמצא אצל כ 4% מאוכלוסיית הנשים הפעילות מינית ועולה עם הגיל ואצל נשים במצב גופני ירוד. השופכה
הקצרה אצל האישה מקלה על כניסת חיידקים לשלפוחית השתן בעיקר בזמן קיום יחסים אולם מאידך, קיימים מספר מנגנונים למניעת זהום:
השתן עצמו בעל פעילות קוטלת חיידקים בגלל חומציות,אוסמולריות ואוריאה גבוהים, תאי רירית המצפים את שלפוחית השתן וחיידקים
מסוג Lactobacillus השומרים על חומציות הנרתיק ובכך מונעים את התרבות חיידקי המעיים כגון ה E. coli ומפחיתים את הסיכון לזיהום.
התסמינים האופייניים לזדש"ת הם: ד’, תכיפות ודחיפות במתן שתן. לעיתים הכאב במתן שתן כה עז עד הימנעות ממתן שתן.  בבדיקה גופנית
לחלק מהחולות רגישות על-חיקית אך ללא רגישות בניקוש מתני. בבדיקת השתן נמצא כדוריות דם לבנות, כדוריות דם אדומות,  ניטריטים
וחיידקים.יש לזכור שבהריון לכ 5% מהנשים יש בקטראוריה ועד 25% ממקרים אלה יכולים לערב את הכליות ולגרום לצלקות וכשלון כלייתי.
ההתוויות העיקריות לטפול בבקטראוריה א-תסמינית הנן: נערות, הרות, חולות סוכרת ונשים עם הפרעה חיסונית.

טיפול
חלק מהזיהומים הפשוטים בשלפוחית השתן חולפים לבד. קיימות עדויות שמיץ אוכמניות (Cranberry) מסייע להחלמה ואף מונע דלקות
חוזרות. אנטביוטיקה מחישה את חלוף התסמינים ומונעת את התפשטות הזיהום לדרכי השתן העליונות. באשה בוגרת לא הרה ניתן לטפל
אמפירית רק על סמך החשד הקליני אולם במקרים של תסמינים ללא ממצא מכוון במקלון זיהוי או בחשד לחוסר תגובה לטפול יש לבצע תרבית
שתן. רוב סוגי האנטביוטיקה טובים לטפול בזיהום הנרכש בקהילה והבחירה תלויה בתופעות הלוואי, הטרטוגניות והמחיר. הטפולים המקובלים
לזדש”ת פשוטה בקהילה הנגרמת לרוב על ידי חיידקי  E coli, Staphylococcus species, Klebsiella ו Proteus mirabilis הם
ב Nitrofurantoin, Sulfonamides,, Amoxicillin, Cephalosporinsו-  Trimethoprim-Sulfamethoxazole כתרופה יחידה במינון
המקובל למשך 3-5 ימים. קיימות עדויות על ריפוי של כ 85%-90% מהמקרים בקהילה בטפול במנה חד-פעמית במינון מוגבר
של Trimethoprim-Sulfamethoxazole  , Doxicycline  , Nitrofurantoin אוAmoxycillin  אולם היעילות תלויה בעמידות החיידקים
בקהילה.  יש לזכור כי כ % 30 מהחיידקים אינם רגישים ל Amoxicillin   או Sulfamethoxazole , 15% עמידים ל Nitrofurantoin  ו 10%
ל Trimethoprim-Sulfamethoxazole. זיהום מורכב מוגדר כזיהום בנשים עם הפרעה אנטומית או תפקודית בדרכי השתן או בנשים עם
חסר אימוני או זיהום היאטרוגני. זיהומים אלה נגרמים לרוב על ידי חיידקים עמידים יותר והטפול כולל אנטיביוטיקה בעלת טווח ריפוי רחב.
בזיהום דרכי שתן עליונות וזיהומים מורכבים הטפול ניתן למשך 10-14 ימים ויש לבצע תרבית לזיהוי המחולל ובדיקת הרגישות. במקרים של
זיהומים חוזרים בדרכי השתן התחתונות ניתן לתת טפול אנטיביוטי מניעתי במינון נמוך למשך 6-12 חודשים תוך כדי בירור הסיבה.

זהום חד בדרכי השתן העליונות Acute pyelonephritis
התסמינים העקרים הם חום עד מצב של אלח-דם, רגישות בניקוש מותני ומצב כללי ירוד. בבדיקת השתן נמצא כדוריות דם לבנות עם גלילי
תאים לבנים ולעיתים כדוריות דם אדומות. בתרבית שתן יש צמיחת חיידקים. ד’ אינה התסמין העיקרי אולם תיתכן כחלק מהיסטוריה מקדימה
של זדש”ת.

זהום כרוני של דלקת דרכי השתן העליונות (Chronic pyelonephritis )
מאופיינת בתסמינים של זדש”ת אך קיים עירוב של רקמת הכליה. נמצאת בעד 30% מהנשים עם תסמינים של זדש”ת. האבחנה חשובה כיוון
שנדרש טיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח למשך כשבועיים. המחלה קשה לאבחון וטפול ולכן חשוב לזהות את גורמי הסיכון למחלה : תסמינים
נמשכים מעל שבוע  מהתחלת טפול, חזרת התסמינים תוך 3 ימים מטפול בזדש”ת, Acute pyelonephritis בשנה האחרונה, חוסר אימוני,
אנומליות בדרכי השתן,  Vesicoureteral reflux, חסימה בשופכנים, סוכרת והריון.
החולה תתלונן לרוב על הרגשה כללית רעה, תכיפות ודחיפות במתן שתן ולעיתים ד’. ובבדיקה גופנית תיתכן רגישות על-חיקית אך ללא
רגישות משמעותית בניקוש מתני. בבדיקת השתן נמצא כדוריות דם לבנות ואדומות, ולעיתים ניטריטים וחיידקים כשתרבית השתן חיובית.
בסונר לעיתים נראה כליות קטנות יחסית עם רקמת כליה דקה. מיפוי כליות רגיש ב 86% לזיהוי ערוב הכליות ומראה חוסר איזון מקומי בספיגה
אולם אין צורך בהדמיה לשם החלטה על הטפול. תסמינים של זדש”ת עם אחד או יותר גורמי סיכון מצריכים טפול רחב טווח לשבועיים.

זיהומים חוזרים בדרכי השתן
רק כ 80% מזדש"ת חוזרים הנם זיהום חדש כשבאחרים הסיבה היא טפול חלקי או לא מתאים. קיים קשר הדוק בין זדש"ת וקיום יחסי מין אצל
עד 90% מהנשים כשמקור הזיהום הוא לרוב מחיידקי הנרתיק ואזור הפרינאום. בזיהומים חוזרים ובעירוב הכליות יש לבצע תרבית שתן כולל
זיהוי רגישות המחולל ולטפל באנטיביוטיקה רחבת טווח עד לקבלת הרגישות. בנוסף, יש לשלול פגיעה כלייתית ואנומליות של מערכת השתן
על ידי סונר או הדמיה אחרת. בנשים בגיל קמלות עם סימני ניוון הרריות במערכת המין והשתן, מתן אסטרוגן מקומי או מערכתי יכול להפחית
את תדירות הזיהומים.